Ce programme est réservé aux femmes qui ne veulent plus subir. Que vous soyez confrontée à une situation de menace ou que vous souhaitiez simplement apprendre à vous défendre, ce formulaire me permettra de mieux comprendre votre besoin. Toutes les réponses sont strictement confidentielles. Si votre candidature est retenue, je vous contacterai personnellement dans les 24h pour un premier échange.
Cliquez sur le bouton pour lancer le questionnaire
Question 1 sur 11
Nom et prénom (obligatoire)
Question 2 sur 11
Où vivez-vous? (Département et Ville)
Question 3 sur 11
Comment avez-vous entendu parlé de moi?
Question 4 sur 11
Quelle est votre situation actuelle?
Je suis ou j’ai été victime de violences (conjugales, sexuelles, physiques…)
Je suis harcelée ou menacée par un ex-compagnon / collègue / inconnu
Je me sens souvent en insécurité dans la rue ou les transports
Je ne suis pas en danger, mais je veux apprendre à me défendre
Autre
Question 5 sur 11
Pourquoi souhaitez-vous rejoindre ce programme?
Question 6 sur 11
À quel point êtes-vous déterminée à apprendre à vous défendre ?
Juste curieuse
Moyennement motivée
Hautement motivée
C'est une nécessité pour moi
Question 7 sur 11
Souhaitez-vous que votre formation reste confidentielle ?
Oui
Non
Peu importe
Question 8 sur 11
Avez-vous déjà pratiqué un art martial, un sport de combat ou une formation en self-défense ? (Oui / Non / Si oui, lequel ?)
Question 9 sur 11
Avez-vous des contraintes particulières à prendre en compte ? (horaires, santé, mobilité, discrétion absolue…)
Question 10 sur 11
Souhaitez-vous ajouter quelque chose que je devrais savoir ?
Question 11 sur 11
Coordonnées pour prise de contact (email et téléphone) :