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Question 1 sur 11
Prénom et Nom
(obligatoire)
Question 2 sur 11
Email sécurisé pour vous contacter
(obligatoire – de préférence personnel, non professionnel)
Question 3 sur 11
Numéro de téléphone (portable) (obligatoire)
Question 4 sur 11
Votre âge?
Question 5 sur 11
Votre profession actuelle (utile pour mieux comprendre votre exposition ou votre besoin)
Question 6 sur 11
Avez-vous déjà été confronté à une situation de violence, de harcèlement ou de menace ?
Oui
Non
Préfère ne pas répondre
Question 7 sur 11
Pourquoi souhaitez-vous suivre cette formation ? (expliquez en quelques lignes ce qui vous pousse à vouloir vous préparer maintenant)
Question 8 sur 11
Pour qui souhaitez-vous cette formation ?
Pour moi uniquement
Pour moi + 1 ou 2 proches de confiance
Pour un tiers uniquement (famille, conjoint, etc.)
Question 9 sur 11
Vos disponibilités approximatives sur les 30 prochains jours : (dates ou périodes privilégiées)
Question 10 sur 11
Souhaitez-vous que cette formation se déroule à votre domicile ou dans un lieu neutre ?
A mon domicile
Dans un lieu discret à convenir ensemble
Peu importe
Question 11 sur 11
Y a-t-il quelque chose d’important que je devrais savoir avant de vous contacter ? (facultatif)